第一章总则第一条为了完善医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，推动基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，依照《中华人民共和国社会寿险法》和其他有关法律规定，制订本细则。第二条本细则适用于中华人民共和国境内基本医疗寿险（含生育寿险）基金、医疗救治基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心全国社会保障基金条例，保障水平与经济社会发展水平相适应，依照合法、安全、公开、便民的原则。第四条医疗保障基金使用监督管理推行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第五条省级以上人民政府必须加大对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，构建完善医疗保障基金使用监督管理体系和基金监督管理执法制度，完善医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。第六条国务院医疗保障行政部委经理全省的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部委在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

市级以上地方人民政府医疗保障行政部委负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。市级以上地方人民政府其他有关部委在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第七条国家鼓励和支持新闻媒体举办医疗保障法律、法规和医疗保障知识的慈善宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报导必须真实、公正。

市级以上人民政府及其医疗保障等行政部委必须通过书面征询意见、召开研讨会等形式，听取人大代表、政协执委、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下俗称医药机构）等单位和医药卫生行业商会应该强化行业自律，规范医药服务行为，促使行业规范和自我约束全国社会保障基金条例，引导依法、合理使用医疗保障基金。第二章基金使用第八条医疗保障基金使用必须符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部委依法组织起草。省、自治区、直辖市人民政府根据国家规定的权限和程序，补充制订本行政区域内医疗保障基金支付的详细项目和标准，并报国务院医疗保障行政部委备案。第九条国家推行建立全省统一的医疗保障经办管理机制，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条医疗保障经办机构必须完善建立业务、财务、安全和风险管理机制，做好服务合同管理、费用监控、基金筹措、待遇初审及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第十一条医疗保障经办机构必须与定点医药机构推行集体磋商协商制度，合理确定定点医药机构的医疗保障基金决算总额和发放期限，并按照保障公众健康需求和管理服务的须要，与定点医药机构协商签署服务合同，规范医药服务行为，明晰遵守服务合同的行为及其责任。

医疗保障经办机构必须及时向社会发布签署服务合同的定点医药机构名单。

医疗保障行政部委应该强化对服务合同签订、履行等状况的监督。第十二条医疗保障经办机构必须依照服务合同的约定，及时对账和发放医疗保障基金。

定点医药机构必须依照规定提供医药服务，提升服务品质，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。第十三条定点医药机构遵守服务合同的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务合同，根据服务合同约定暂停或则不予筹集学费、追回违法成本、中止相关责任人员或则所在部委牵涉医疗保障基金使用的医药服务，直到解除服务合同；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构遵守服务合同的，定点医药机构有权要求纠正或则呈请医疗保障行政部委协调处理、督促整改，也可以依法申请行政抗诉或则提起行政仲裁。第十四条定点医药机构应该推行医疗保障基金使用内部管理体制，由专门机构或则人员负责医疗保障基金使用管理工作，完善建立考评评价机制。

定点医药机构必须组织举办医疗保障基金相关机制、政策的轮训，定期检测本单位医疗保障基金使用状况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。