1.求完整的诊所病历抒写格式

病历抒写范本●住院志病人***，男性，60岁，未婚，回族，村民，现住山东省**县**村。

主因***于2000-5-10,9:00出院。病人源于……1.喘气系统：咽痛、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3.心神经系统：呕吐、头晕、胸闷、胸痛（复发持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4.血管系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地医院确诊为“***”，予以**等抗生素治愈（详细剂量不详）完整病历书写范文，无显著好转，为逐步治疗而至我院。自发病以来，通常状况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往病人，证实乳癌、结核等感染病程，无放疗、外伤及抗生素湿疹史。

生于籍贯，久居本地，未到过疫区及牧民，无烟酒喜好，姨妈14(3-5/28)55，孕3产3，孙辈健康，家族中无感染病及遗传性癌症记载，无同类癌症记载。体格检测TPRBP发育正常，营养中等，（手动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。

背部脸部粘膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下肿块，周身浅表腮腺结未碰触水肿，头骨脸形无畸形，眼睛无贫血，眼睑无黄染，眼睑无（肿胀、苍白），两边眼珠等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无水肿，咽无肿胀，两边声带不大，颈两边对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵御，喉部居中，乳腺不大。肺内无畸形，两边喘气动度一致，语颤无加强及减低，双肺叩清音，肺肝辅音界坐落右胸骨中线第5肋间，双肺喘气音（清或粗），（可或未）闻及干湿性喉炎。

心前区无凸起，心尖搏动不显著，未碰触震颤，心界不大，心律80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及响声，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无触痛及反跳痛，肝脏未碰触，叩鼓音，肝区无扣击痛，联通性辅音阳性，呕吐音正常存在，乳房、外生殖器未见异常，脊椎、四肢无畸形，双肾无扣击痛，肘部无溃烂，肌张力正常，活动自如，两侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，两侧巴氏征、克氏征、布氏征均阳性。初步确诊：***医师签名2000-5-10●病程记录2000-5-10,9:00病人***，男性，60岁，主因***于2000-5-10,9:00收入院。

按照1.病人为老年男性2.既往……3.病人源于……4.查体……5.化验、X线、CT提示……，初步确诊……给于……治疗，逐步建立各项辅助检测。●出院记录单住院时状况：包括主因……入院、查体状况、辅助检测结果、考虑……而收入院。

入院治疗经过：依照病人病症、体征、辅助检测结果，初步确诊为……给予……治疗，第*天（病况变化状况、辅助检测结果、药物变动等）住院时状况：自觉病因、体征、一般状况好转，胃口转佳，温度、肺、心、腹，辅助检测结果●会诊意见敬阅病程如上，既往及现病程查体状况……余同前确诊：建议：1.留意休息，避免疲累；2.留意饮食3.口用药物4.病况变化，及时随诊。●出院病历排列次序1.病历首页2.住院记录3.入院志4.病史记录5.问诊记录6.放射报告单7心电图单8.造影、超声波单9甲种验血单、乙种验血单10.医治记录（常年医嘱、临时医嘱）11.温度单●门诊脉历要求1.时间2.病状[空2格]3.现病程[空2格]4.既往史及个人史（简略）[空2格]5.TPRBP（必要时）[空2格]6.体格检测及辅助检测（简要）[空2格]7.初步确诊（右边）8.处理（右边）[空2格]9签名（右边）。

2.正规的病历该如何写

病历抒写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医护人员在医疗活动过程中产生的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊脉历和入院病历。

第二条病历抒写是指医护人员通过会诊、查体、辅助检测、诊断、治疗、护理等医疗活动荣获有关资料，并进行归纳、分析、整理产生医疗活动记录的行为。第三条病历抒写必须客观、真实、准确、及时、完整。

第四条入院病历抒写必须使用蓝黑色墨水、碳素墨水，门（急）诊脉历和需复写的资料可以使用蓝或绿色油水的铅笔。第五条病历抒写必须使用英文和医学术语。

通用的外文简写和无即将英文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历抒写必须文字工整，笔迹清晰，叙述精确，句子通顺，标点正确。

抒写过程中出现错字时，必须用双线划在错字上，不得选用刮、粘、涂等方式遮掩或消除原先的笔迹。第七条病历必须依照规定的内容抒写，并由相应医护人员签名。

见习医护人员、试用期医护人员抒写的病历，必须经过在本医疗机构合法执业的医护人员审读、修改并签名。进修医护人员必须由接收进修的医疗机构按照其胜任本专业工作的实际状况认定后抒写病历。

第八条上级医护人员有初审更改下级医护人员抒写的病历的责任。更改时，必须标明更改日期，更改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因救治急危病人，无法及时抒写病历的，有关医护人员必须在救治结束后6小时内据实补记，并加以标明。第十条对依照有关规定需取得病患书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检测、特殊治愈、手术、实验性临床医疗等），必须由病人本人达成同意书。

病人不具有完全刑事行为能力时，必须由其法定代理人签字；病人因病未能签字时，必须由其表亲属签字，没有表亲属的，由其关系人签字；为救治病患，在法定代理人或表亲属、关系人难以及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或则被授权的负责人签字。因推行保护性医疗举措不宜向病人说明状况的，应该将有关状况通告病人表亲属，由病人表亲属达成同意书，并及时记录。

病人无表亲属的或则病人表亲属未能达成同意书的，由病人的法定代理人或则关系人达成同意书。第二章门（急）诊脉历抒写要求及内容第十一条门（急）诊脉历内容包括门诊脉历首页（急诊手诛杀面）、病历记录、化验单（检测报告）、医学影像检测资料等。

第十二条门（急）诊脉历首页内容必须包括病患姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物湿疹史等项目。急诊手诛杀面内容必须包括病患姓名、性别、年龄、工作单位或籍贯、药物湿疹史等项目。

第十三条门（急）诊脉历记录分为初诊脉历记录和复查病历记录。初诊脉历记录抒写内容必须包括就诊时间、科别、主诉、现病程、既往史，阴性体征、必要的阳性体征和辅助检测结果，确诊及治愈意见和医师签名等。

复查病历记录抒写内容必须包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检测和辅助检测结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门诊病历抒写就诊时间必须详细到分钟。

第十四条门（急）诊脉历记录应该由收治医师在病人就诊时及时完成。第十五条救治重症病患时，必须抒写救治记录。

对收入门诊观察室的病人，应该抒写转诊其间的观察记录。第三章入院病历抒写要求及内容第十六条入院病历内容包括入院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检测报告）、医学影像检测资料、特殊检测（治愈）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及放疗护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含救治记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条入院志是指病人住院后，由经治医师通过会诊、查体、辅助检测荣获有关资料，并对这种资料归纳剖析抒写而成的记录。入院志的抒写方式分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入住院记录、24小时内住院死亡记录。

住院记录、再次或多次住院记录应该于病人住院后24小时内完成；2病历抒写基本规范小时内入住院记录应该于病人住院后24小时内完成，24小时内住院死亡记录应该于病人死亡后24小时内完成。第十八条住院记录的要求及内容。

（一）病人通常状况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）病状是指使得病人就诊的主要病因（或体征）及持续时间。

（三）现病程是指病人本次疾患的发生、演变、诊疗等方面的具体状况，必须按时间次序抒写。内容包括发病状况、主要病因特性及其发展变化状况、伴随病症、发病后诊治经过及结果、睡眠、饮食等通常状况的变化，以及与鉴定确诊有关的阴性或阳性资料等。

与本次疾患虽无密切关系、但仍需治愈的其他疾患状况，可在现病程后另起一段给予记录。（四）既往史是指病人过去的健康和癌症状况。

内容包括既往通常健康情况、疾病史、传染病程、预防接种史、手术损伤史、输血史、药物湿疹史等。（五）个人史，婚育史、女性病患的姨妈史，家族史。

（六）体格检测应。

3.入院病历抒写的例文

西医（中中医结合）病历抒写例文住院病历姓名：.性别：男年纪：5岁民族：.出生地：.婚况：已婚职业：.单位：.邮局编码：..暂住地址：。

住院时间：2002年4月13日10时病程采集时间：2002年4月13日10时病程陈述者：患者父母靠谱程度：基本靠谱发病立春：中秋后病状：反复咽痛、咳嗽5天现病程：缘患者5天前无显著因素下开始出现咽痛，呕吐，有痰，头痛，心悸胃内容物一次，曾多次到我院急诊求治，予草药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，病因未见缓解。于现在再度来我院急诊求治，为求逐步系统医治，遂由急诊收入院。

住院时症见：患者精神疲惫，咽痛，呕吐，有痰，无呕吐，腹泻胃内容物一次，耳痛，无头痛，纳呆，睡眠差，小便烂，日三次，大便调。既往史：既往健康，证实流感，疟疾，疟疾，肾病病程。

个人史：母孕妇健康，早产剖腹，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理智黄疸，混和饲养，按量添加奶粉，生长发育正常，智力正常，按量防治接种。

湿疹史：自诉清开灵湿疹史，证实其他食物及抗生素湿疹史。姨妈婚育史：家族史：父亲健康。

证实家族遗传病状。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体情况：望神：神志清楚，精神疲惫，表情正常。

望色：正常脸孔，口感偏白。望形：发育正常，营养通常，身材偏瘦。

望态：体位正常，坐姿自然，步态正常。声音：语言清晰，语言优劣适中，头痛，无水肿、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

味道：无特殊味道。舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。脸部、粘膜及腮腺结：脸部腺体：脸部腺体无黄染，纹理、弹性等均正常，脸部稍热，流涎，无皮疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无脸部凹痕征。

腮腺结：双颌下各可扪及玉米米大小腮腺结，表面光滑，无触痛，活动度好，无挛缩。头颈部：颅骨：颅骨正常无畸形、肿物、压痛，毛发明暗、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：头发、睫毛、眼睑、眼球正常，眼巩膜轻度肿胀，眼睑无黄染，晶状体清晰，双瞳仁等大等圆，半径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳朵正常无畸形，耳朵道通畅，无异常分泌物，额骨无触痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥厚或阻塞，无鼻孔异常分泌物，副鼻腔无触痛，听觉正常。口腔：口唇红，无脑炎、皲裂、溃疡，上颚正常，腹面无淤血或疼痛，口腔黏膜无脑炎、出血、溃疡，咽肿胀（+++），两侧声带II0水肿，腭垂居中。

头部：形：对称，无异常病变。态：无抵御强直、压痛，活动无受限。

食道：位置居中。胰脏：无水肿或增生。

颈脉：无异常搏动及响声，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。头部：肺内：外形对称，无畸形，肋间隙正常，无局部凸起、凹陷、压痛及叩击痛，无贫血、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

腹部：大小正常，无发炎肿大。肺：喘气正常，两侧喘气活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝辅音界、肺上界、呼吸时肺下缘联通度均正常。

双肺喘气音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无腹膜磨擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动坐落第4、5肋间左肩胛中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或磨擦感，血管左右辅音界如下图。血管搏动节律整，心律92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理智响声。

神经：动脉：桡动脉的速率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围神经：无毛细神经搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动完整病历书写范文，氏征（-）。头部：视诊：头部对称，大小正常，喘气运动正常，无膨隆、凹陷，无水肿、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：头部厚实，无触痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无联通性辅音和包块。

听诊：呕吐音正常，无气过水声，无神经响声。卵巢：肋下未碰触，肝区无触痛。

子宫：未碰触，子宫区无触痛。胰脏：未碰触，脾区无触痛。

心脏：双肾无叩击痛，无腰头痛。膀胱：未碰触，输尿管无触痛点。

二阴及排尿物：二阴：前后二阴正常。排尿物：未查。

脊椎全身：颈椎：生理弯度存在，无畸形、强直、叩肿胀，运动度不受限、两侧腹肌无紧张、压痛。全身：肌力、肌张力均正常，无损伤、骨折、肌萎缩。

髌骨无发炎、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，四肢无贫血、静脉曲张。指指甲：指指甲细嫩，光泽，形状正常。

血管系统：觉得：痛觉、温度觉、触觉、音叉震动觉及肘部位置觉都正常。运动：腹肌无紧张及萎缩，无失明，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和阴道反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及韧带反射正常。

病理反射：(-),(-),(-),(-),（-)。试验室检测：血剖析：WBC12./L,GRAN%76.2%。

造影示：双肺支食道传染。辨病辩证根据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。